บริษัทประกันภัยจะปรับเงื่อน co-payment อย่างไร ในต้นปี 2568
เกิดเป็นข่าวใหญ่ของวงการสุขภาพ เมื่อ คปภ.ได้มีมติให้มีการปรับเงื่อนไขสัญญาระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้ทำประกันภัย ที่เรียกว่า การร่วมจ่าย (Co-Payment) ได้หากมีพฤติกรรมเข้าข่ายตามที่กำหนด
โดยทาง สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ให้เหตุผลในการปรับครั้งนี้ว่าเป็นเพราะอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งเกิดจากมีการใช้ค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ บวกกับปัญหาทางการเงินที่เรื้อรังมาตั้งแต่การระบาดของไวรัสโคโรนา จึงจำเป็นต้องมีการปรับแนวทาง ซึ่งคาดว่าจะเริ่มใช้ในช่วงต้นปีหน้า
นี่นับว่าเป็นเรื่องใหญ่ เพราะค่าใช้จ่ายทางสุขภาพสำคัญและนับว่าแพงไม่น้อย ดังนั้น SPRiNG มาอธิบายให้ฟังว่า อะไรคือ Co-payment และการปรับที่เกิดขึ้นจะเป็นอย่างไร
- อะไรคือ Co-Payment
สำหรับ Co-payment ก็มีความหมายตรงตัว คือเป็นการร่วมจ่ายระหว่างผู้ทำประกันภัยและบริษัทประกันภัย ซึ่งอันที่จริงแล้ว เป็นระบบที่มีอยู่แล้วในปัจจุบัน แต่ยังไม่ได้รับความนิยมมากนัก
การจ่าย Co-payment ไม่ได้เท่าเทียมกันทั้งหมด แต่ขึ้นอยู่กับการทำสัญญาระหว่างผู้ทำประกันภัยและบริษัทประกันภัยที่ตกลง เช่น ถ้าตกลงกันไว้ที่ 10% หากผู้ทำประกันภัยมีค่ารักษาพยาบาลอยู่ที่ 10,000 บาท จะต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย 1,000 บาทนั่นเอง
ทั้งนี้ การทำสัญญาแบบ Co-payment มีข้อดีตรงที่เบี้ยประกันภัยถูกกว่า ดังนั้น จึงเหมาะกับผู้เอาประกันภัยที่มีความเสี่ยงต่ำ
- เงื่อนไข Co-Payment จาก คปภ.
ล่าสุด คปภ.ได้ออกแถลงการณ์ถึงการปรับเงื่อนไขให้มี Co-Payment ในสัญญา 3 แนวทาง ดังนี้
แนวทางแรก ปรับให้ผู้ประกันภัยมี Co-payment 30% หากในรอบปีนั้น มีการเคลมประกันจากอาการป่วยเล็กน้อยเกิน 3 ครั้งขึ้นไป และมีการเคลมตั้งแต่ 200% ขึ้นไป
สำหรับนิยามของ โรคป่วยเล็กน้อยทั่วไปคือ กลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ซึ่งตามหลักการทางการแพทย์กำหนดให้สามารถเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้
โดยประกอบไปด้วยโรค ดังต่อไปนี้
- สำหรับเด็กอายุ 3 – 5 ปี แพทย์พบว่าเป็นโรคต่อไปนี้และไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ภูมิแพ้ โรคกระเพาะอาหารอักเสบ
- สำหรับอายุ 6 ปีขึ้นไป แพทย์พบว่าเป็นโรคต่อไปนี้และไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย เวียนศีรษะ ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ปวดหัว กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน
- สำหรับเด็กที่อายุน้อยกว่า 3 ปี จะไม่มีหลักเกณฑ์การพิจารณาโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไปมาใช้ในการพิจารณา
กรณีที่สอง ปรับให้ผู้ประกันภัยมี Co-payment 30% หากมีการเคลมประกันสูงกว่า 400% ในปีนั้น อย่างไรก็ตาม จะไม่นับการเบิกจ่ายกรณีที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่
ทั้งนี้ หากเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ บริษัทสามารถกำหนดให้มี Co-payment ได้สูงสุด 50%
กรณีที่สาม หากผู้ประกันภัยไม่เข้าเงื่อนไขในปีต่อไป บริษัทจะต้องเสนอเงื่อนไขปกติให้แก่ผู้ประกันตนอีกครั้ง
ถึงแม้ในมุมหนึ่ง การปรับครั้งนี้จะส่งผลต่อผู้บริโภคอย่างแน่นอน แต่ในอีกมุมหนึ่ง การกำหนดให้มี Co-payment จะช่วยให้คนไทยสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพภาคเอกชนได้มากขึ้น เพราะ Co-payment มักจะมีเบี้ยประกันที่น้อยกว่ารูปแบบอื่นน้อยมาก
อย่างไรก็ตาม ต้องติดตามดูต่อไปว่าแนวทางนี้จะส่งผลต่อความมั่นคงทางด้านสุขภาพของสังคมไทยอย่างไรบ้าง
